Proctológia: széklet tartási zavar (inkontinencia), széklet kiürítési képetelenség kivizsgálási és kezelési mószerei rendelőnkben!
PROCTOLÓGIA:
Mi a coloproctológia? A vastagbél és a végbél betegségeivel foglalkozó gastroenterológiai terület.
Milyen tünetei vannak a coloproctológiai betegségeknek? A székelési szokás megváltozása, székrekedés, hasmenés, véres székletürítés, inkomplett kiürülés érzése a végbélből, széklet tartási zavar, széklet kiürítési zavar, végbél fájdalom, végbél viszketés, fehérneműn maszatolás (soiling) megjelenése, “aranyeres panaszok”.
Részletes leírást tettünk közzé az inkontinencia kivizsgálása, kezelési lehetőségeinek megismerésére! Ismerje meg an inkontinencia funkcionális kivizsgálását, az inkontinencia gyógyszeres- sebészi- és biofeedback kezelését!
COLOPROCTOLÓGIA:
VASTAGBÉL- ÉS VÉGBÉL BETEGSÉGEK VIZSGÁLÓMÓDSZEREI ÉS KEZELÉSE
Mi a coloproctológia? A vastagbél és a végbél betegségeivel foglalkozó gastroenterológiai terület.
Milyen tünetei vannak a coloproctológiai betegségeknek? A székelési szokás megváltozása, székrekedés, hasmenés, véres székletürítés, inkomplett kiürülés érzése a végbélből, széklet tartási zavar, széklet kiürítési zavar, végbél fájdalom, végbél viszketés, fehérneműn maszatolás (soiling) megjelenése, “aranyeres panaszok”. Sokszor hasmenéses-, vagy kemény széklet kiürítése, rendszeres analis szexet, vagy a végbelet ért traumát követően jelentkező tünetek csoportja.
Milyen vizsgáló módszereket alkalmazunk?
Anoszkópia, végbél tükrözés: fájdalmatlan, a végbél bement, vagy a teljes végbél merev eszközzel történő áttekintése.
Flexibilis szigmoidoszkópia: a vastagbél alsó szakaszának endoszkópos vizsgálata.
Végbél ultrahang: a bél üregében lévő elváltozások kiterjedésének, a bél falával való kapcsolatuk felmérésére, a záróizom struktúra szerkezetének áttekintésére alkalmas vizsgálat.
Manometria: a végbél és a záróizomzat mozgásának, a székletürítéshez és széklet tartásához szükséges területek működésének vizsgálata.
Kismedencei CT/MRI vizsgálatok/defecografia: a kismedencei szervek szerkezetéről, környezetéről, vérellátásáról, széklet kiürítésének mechanizmusáról információt szolgáltató fájdalmatlan vizsgálatok.
SZÉKLET TARTÁS ZAVARA: INCONTINENCIA
Dr. med. Habil. Király Ágnes, orvos igazgató
A széklet tartás és székletürítés ÉLETTANA
Normál körülmények között a széklet tartás képességének fenntartásában mechanikusan a végbél záróizmai (sphincterei), a nyálkahártya érpárnái, a gátizomzat, a puborectalis izmos gyűrű és az általa megtört állapotban lévő végbél, és a végbél haránt billentyűi (Houston billentyűk) játszanak szerepet. Ebből a belső záróizom kb. a lezárás 70%-át biztosítja, a külső záróizom 20-25%, az érpárnák 5-10%-át adják. Étkezést követően, illetve a reggeli órákban a vastagbél ürítő mozgása a végbél- szigmabél határán tárolódó székletet a végbélbe tolja. A végbél záróizmának spontán ellazulása miatt az kimenet hámátmeneti területén elhelyezkedő ún. mintavevő idegvégződések érzékelik a szilárd/folyékony/gáztartalom leérkezését. A tartalom állagától függően születik döntés az agyunkban arról, hogy a tartalom a külvilágba távozhat-e. Ha igen, a mintavevő idegvégződések aktiválódása egy gátlóreflexen keresztül a belső záróizom ellazulását eredményezi, mellyel párhuzamosan a külső záróizmot akaratlagosan lazítjuk el. Mély légvételt követően a gégefedő lezár, a bordaközti izomzat, a hasizom összehúzódik, a megemelkedett hasűri nyomás és a vastagbél ürítő mozgása együttes hatására kiürül a széklet a külvilágba.
Ha a tartalom nem ürülhet ki, akaratlagosan a külső záróizmot összehúzzuk, a széklet a végbél felsőbb szakaszába kerül az akaratlagosan összehúzott puborectalis izomzat segítségével. A fenti komplex mechanizmus minden egyes elemének ép működése szükséges a széklet tartásának képességéhez.
HOGYAN ALAKULHAT KI INCONTINENCIA?
Az incontinencia heterogén betegség, a betegek túlnyomó többsége több elváltozással rendelkezik, melyek tényezői a következők lehetnek:
- Medencefenék elégtelen működése: záróizom alapnyomása alacsony sphinctersérülés, állománypusztulás, idegelem elfajulás, gerincvelő sérülés következtében. Nemcsak a sphincter, de a medencefenék egyéb izomzata, különösen a puborectalis izom működési renyheséget mutat. Klasszikus példája a leszálló medencefenék szindróma (descdendalo medencefenék szindróma), amely szülési trauma, krónikus erőlködés, pl. nehazített székletürítés, hatására jön létre.
- A végbél tágulékonysága, és érzékelése: számos tanulmány bizonyította, hogy az incontinens betegekben nagy arányban fordul elő csökkent érzékelés, melynek hatására a széklet anélkül jut a végbél alsó szakaszába az ún. analis csatornába és a külvilágba, hogy a beteg érzékelné, és a külső sphincter összehúzódna. Ezzel szemben ugyancsak nagyobb arányban található olyan beteg is, akiknek az érzékelése felfokozott. Ez utóbbi olyan betegekben figyelhető meg, ahol a végbél tágulékonysága és tárolási képessége alacsony gyulladás, korábbi besugarazás, hegesedés, végbél gyulladás következményeként. A csökkent tároló képesség önmagában is kimutatható jelenség az ismeretlen eredetű incontinencia mellett.
- Átmeneti végbél záróizom spontán ellazulása lehetőséget biztosít arra, hogy a mintavevő idegvégződések érzékeljék a béltartalom gáz, folyadék, vagy szilárd voltát. Számos adat bizonyítja azt, hogy ez, a mintavevő: sampling működés károsodása szerepet játszhat az incontinencia kialakulásában.
AZ INCONTINENCIA OKA
Hölgyekben az incontinencia leggyakoribb oka szülési sérülés kapcsán fellépő záróizom sérülése, melyet a végbél ultrahang sorvadás, szöveti hiány, heg, elfajulás formájában észlelhet. Érdekes módon azonban a fenti szerkezeti eltéréseket tünetmentesekben is megtalálhatjuk. Hüvelyi szülést követően az esetek kb. 30%-ában található sphinctersérülés. Mégis a szülést követő incontinencia csak 1-10%-ban fordul csak elő. Számos epidemiológiai adat bizonyítja azt is, hogy a tünetmentes sphinctersérültek addig maradnak tünetmentesek, ameddig masszív hasmenés fel nem lép. Az incontinencia kialakulásában a legnagyobb független rizikó tényező a székelési szokás megváltozása, ezt követi a szülés- vagy az végbél műtét során kialakuló sphinctersérülés. További rizikófaktorok: kor, menopausa, krónikus erőlködés, férfiakban aranyeresség, korábbi prostata tumor kezelése következtében kialakuló besugarazásos gyulladás, homosexuálisokban analis szex következtében kialakuló sérülés, idegrendszeri betegségek: sclerosis multiplex, a cukorbetegek polyneuropathiaja, immunrendszeri betegségek: pl. scleroderma, továbbá gerincvelő sérülés.
INCONTINENCIA KIVIZSGÁLÁSA
Esettörténet és fizikális vizsgálat
A tünetek felvételekor tisztázni kell az alábbiakat: végbéltáji trauma, rendszeres analis érintkezés (anális szex), végbél műtét korábban történt-e? Részletes szülészeti anamnaesist (hüvelyi szülések száma, magzat tartási rendellenességei, fogós, vacuumos szülés, elhúzódó kitolási szak, újszülött súlya) kell felvenni, tisztázni kell a társbetegségeket. Érdeklődni kell a széklet állagáról. Meg kell tudni azt, hogy a tünetek csak maszatolást (staining), szivárgást (soiling), vagy kis volumenű széklet távozást (seepage) jelent. Kell e fehérneműt, vagy akár teljes ruházatot cserélnie a betegnek a tünetek jelentkezésekor. Az incontinens epizód előtt a beteg székelési ingert érez-e, vagy nem is érzékeli széklet távozását.
Fizikális vizsgálatot lehetőség szerint félülő helyzetben kell elvégezni, mert ebben a helyzetben látható a gáttáj préselésre jelentkező süllyedése, nyálkahártya, esetleg a végbél előre esése. Meg kell vizsgálni a végbél körül a bőrt, keresni kell a krónikus gyulladásra utaló tüneteket, a bőr megvastagodását, berepedéseit. Keresni kell a záróizom sérülést, tájékozódni kell a záróizom nyugalmi nyomásáról, szorítás erősségéről, a gátizomzat szorítás kapcsán jelentkező összehúzódásának erősségéről, az anusreflex jelenlétéről.
Vastagbél tükrözés (colonoscopia):
50 év felett daganatszűrés miatt, egyébként a nyálkahártya gyulladásos elváltozásának (proctitis ulcerosa, irradiatios proctitis) kimutatására kell elvégezni a vizsgálatot.
Anorectalis manometria:
Nyugalmi helyzetben, szorítás, kitartott szorítás alatt a záróizom nyomására, kifáradására, köhögés során bekövetkező hasűri és külső záróizom összehúzódás által előidézett nyomásnövekedésre kapunk felvilágosítást, vizsgáljuk az érzékelést. Vektor volumen analízissel nyugalmi helyzetben és maximális szorítás alatt vizsgálható az, hogy a záróizom rendszer mely területe gyengébb, illetve szorítás alatt ez a szegmens miként húzódik össze.
Endoanalis ultrahang vizsgálat:
Jó kiegészítője a manometriának, keressük vele a záróizom sérülést, heget.
ELLÁTÁSI SZINTEK:
Amennyiben funkcionális diagnosztikai eljárásokra lehetőség van, azokat a betegeket javasoljuk diagnosztikai komplexumunk felé irányítani, akik:
- a tünetek nem magyarázhatók a rutin diagnosztikai vizsgálatokkal,
- a záróizom struktúra pontos feltérképezésére van szükség,
- széklet kiürítési nehézséggel kombinálódó széklettartási zavarral rendelkező betegeket,
- egyáltalán mindenkit, akinek a széklet tartási zavara nincs kivizsgálva és a kezelése eddig sikertelen volt.
KEZELÉS
A székletszám és -állag beállítása
A székletállag keményebbé tétele alapvető eleme az incontinens beteg kezelésének. A diétás anamnaesis felvétele lehetőséget ad arra, hogy a hasmenést okozó, rendszerint magas fructose és sorbitol tartalmú ételeket kiemeljük és elimináljuk. Gyógyszerrel javítjuk a széklet állagot illetve a végbél mozgásokat.
Direkt alkalmazott gyógyszeres kezelés
Idős, székrekedéses betegekben székletrög besülése hatására túlfolyásos hasmenés, és a besült rög miatt széklet tartási zavar jelentkezik. Ezért ezekben a betegekben rendszeresen a végbél kitisztítását el kell végezni. Erre kúp formában alkalmazott bisacodyl /glicerin jól használható, illetve a végbél mechanikus kitisztításával biztosítani lehet a rendszeres székürítést, ami egyben a látszólagos incontinens panaszokat is megszűnteti.
BIOFEEDBACK KEZELÉS
A biofeedback kezelés lényege az operatív kondícionálás: gyakorlással tanítás. Végbélbe felhelyezett ballonkatéterrel, manometriás rendszer segítségével megtanulja a külső záróizom összehúzását akkor, ha ballon széklet leérkezését utánozza.
Meg lehet tanítani arra a beteget, hogy a “széklet” (ballon) érzékelésekor a hasizmot lazítsa, a külső sphinctert húzza össze. Ezáltal a hasűri nyomás csökken, a nyomásgrádiens a külvilág felé csökken, az incontinencia enyhül.
A széklet érzékelésének javulását is el lehet érni, ballon térfogat tudatos, folyamatos csökkentésével. Több, mint 500 betegen végzett vizsgálatban tüneti javulás volt elérhető az esetek 72%-ában. A javulás 1 évig kimutatható volt, az inkontinencia súlyossága csökkent, vagy megszűnt, a nyugalmi és szorítási záróizom nyomás megnőtt.
SEBÉSZI KEZELÉS
A sphincterplasztika azokban az esetekben adja a legjobb eredményt, ahol a beavatkozást sikerül a szülészeti sphinctersérülést követően mihamarabb elvégezni. Számos próbálkozás van arra, hogy combizom elforgatásával mesterséges záróizmot ültessenek a végbélhez. Elektrostimulátor beültetésével ugyancsak számos vizsgálat zajlik. Mesterséges sphincter beültetésével végzett vizsgálatok relative magas arányban mutattak ki szövődményeket, de ezek további tesztelése még folyik.
ASSZONYOM, URAM! HA SZÉKLET TARTÁSI ZAVARA VAN, BIZALOMMAL FORDULJON DIAGNOSZTIKAI KOMPLEXUMUKHOZ! AZ INCONTINENCIA NEM GYÓGYÍTHATATLAN BETEGSÉG!
