ALARM jel a gastroenterológiában: vashiányos vérszegénység – TEENDŐK

A vashiányos anaemia vizsgálatával foglalkozó prospektív tanulmányok többsége a gastrointestinalis traktus felső és alsó részének vizsgálatát egyaránt javasolja.

A British Society of Gastroenterology (BSG) útmutatói ( Goddart et al 2000) azt javasolják, hogy valamennyi vashiányos anaemiában szenvedő férfit és postmenopausalis nőt a gastrointestinalis traktus felső és alsó szakaszának tekintetében egyaránt vizsgálni kell, mivel az esetek mintegy 5%-ában mind a felső-, mind az alsó tápcsatornában jelen van kezelést igénylő betegség. A publikált tanulmányokban számos felfedezett colorectalis carcinoma nyelőcső gyulladás vagy pepticus fekélybetegséggel társult a vashiány. Összességében, hozzávetőlegesen a férfiak és a postmenopausalis nők 10 %-ában colorectalis carcinoma , 5%  -ában gyomor carcinoma és akár 5 % -ában coelakia igazolódott. Az összes vizsgált beteg mintegy 25% -ában nem találtak okot. Ezeket a betegeket a továbbiakban követni kell.

Számos, a fertilis korban lévő nők vashiányos anaemiáját vizsgáló tanulmányt közöltek.

A legnagyobb, 186 praemenopausalis nő körében végzett tanulmányban a gastrointestinalis traktus felső és alsó szakaszát vizsgálták gyomortükrözéssel, duodenalis biopsziával és colonoszkópiával. Kóros eltérést 13% -ban találtak. A duodenalis biopszián átesett 175 személy egyikének sem volt lisztérzékenysége.  Az esetek 3%-ában colorectalis carcinomát fedeztek fel. Valamennyiük 41 éves, vagy annál idősebb volt, többségüknek voltak hasi tünetei vagy székletükben az okkult vérvizsgálat pozitív volt. A malignitás előjele, ha a hemoglobin érték <100 g/l, a széklet okkult vér pozitivitás, a hasi tünetek és az 5 kg-nál nagyobb súlyvesztés volt.

Egy további, nemzeti prospektív , kohort tanulmányban 442 praemenopausalis , vashiányban szenvedő (92 anaemiás, 350 nem anaemiás ) nő körében nem diagnosztizáltak gastrointestinalis rákot a kétéves utánkövetési periódus alatt.

A legtöbb menstruáló nő esetében a vashiányos vérszegénységnek élettani magyarázata van. A BSG azt ajánlja, hogy gastrointestinalis tünetek hiányában az 50 év alatti, praemenopausalis nőknél a coelakia kizárása végett el kell végezni az endomysium, vagy szöveti transglutaminase ellenes antitest vizsgálatot. Csak a felső gastrointestinalis tüneteket panaszolóknál kell elvégezni a gasztroszkópiát és a duodenum biopsziát. Colonoszkópiát 50 éves kor alatt csak vastagbél betegségre utaló tünetek, colorectalis carcinoma tekintetében erősen pozitív családi anamnézis (egy elsőfokú rokon <45 évesen, vagy két elsőfokú rokon bármely életkorban) vagy vaspótlást és a háttérben álló ok (pl. menorrhagia, véradás) megszüntetése után is tartósan fennálló vashiányos anaemia esetén kell elvégezni.

Általában ritkán szembesülünk ezzel a kérdéssel, mivel a szérum ferritin szintet rendszerint az anaemia felfedezését követően állapítják meg. Mivel a vashiány időben megelőzi az anaemia kialkulását , érdemes lenne az aktuálisan anaemiában szenvedőknél alkalmazott szabályokat érvényesíteni. Úgy tűnik, hogy csupán a vashiányosok kb. 10% -ában igazoltak colorectalis carcinomát , ami támogatja azt az elképzelést, hogy e betegcsoportot az aktuálisan  anaemiában szenvedőkkel megegyezően kellene kivizsgálni. A vashiányos anaemis vizsgálatával foglalkozó ajánlások többsége azt javasolja, hogy az izolált vashiányban szenvedő 50 év feletti betegeknél (férfiak és nők el kell végezni a felső és alsó gastrointestinalis traktus vizsgálatát.

Az oralis vaspótlást az anaemia korrigálásáig (a Hgb szint 7-10 naponta kb. 10g/l-el emelkedik) , majd további 3 hónapig a vasraktárak feltöltése céljából kell alkalmazni.

A vashiányos anaemia miatt kivizsgált betegek utánkövetése

A BSG ajánlása szerint az anaemia normalizálódását követően 1 évig 3 havonta kell vérképellenőrzést végezni, amit 1 év elteltével meg kell ismételni.

Azoknál a betegeknél, akiknél nem derül ki a vashiány oka, 1 éven át ugyanúgy el kell végezni 3 havonta a vérkép ellenőrzést, illetve 1 év elteltével ismételten. Úgy tűnik, hogy ezzel az ellenőrzéssel nem marad el a rejtett kórfolyamat felismerése. Akiknél gasztroszkópiával és vastagbéltükrözéssel sem derült fény az anaemia okára és a vashiányos anaemia visszatér, ismételt vastablettákat kell rendelni. Ha a helyzet ezt követően sem normalizálódik, és nem rendeződik a Hb szint, további vizsgálatok elvégzése válhat szükségessé. Amennyiben a vashiányos anaemia renszeres transzfúziót igényel, mérlegelendő a szelektív enterográfia , a vékonybél enteroszkópia és a kapszula -endoszkópia elvégzése.  A kapszula-endoszkópia, a mesenterialis angiográfia , érmalformatiot igazolhat, és komplikált esetekben segíthet a diagnosztikus laparotomia , egyidejüleg a műtőasztalon elvégzett vékonybél enteroszkópiával.

A vékonybél radiológia nagyon kis szerepet játszik a vashiányos anaemia kivizsgálásában, de mérlegelendő, amennyiben az anamnézisben Crohn –betegségre utaló adatok szerepelnek.

Vizsgálni kell –e azt a részleges / teljes gyomor eltávolításon (gastrectomián) átesett beteget, akinél vashiányos anaemia mutatható ki?

Részleges vagy teljes gastrectomián átesett betegekben nagyon gyakori a vas (és B12) hiány, a következményes hypochlorhydria eredményeként (a vas savas környezetben ferri ionból ferrová visszaredukálódik és könnyebben szívódik fel). E betegek azonban 20 évvel a sebészi beavatkozást követően fokozott veszélynek vannak kitéve gyomorrák kialakulása tekintetében. Ezért 50 év felett au ajánlások javasolják felső és az alsó gastrointestinalis traktus vizsgálatát.

Coelakiás beteg vashiányos anaemiája. Diétahiba?

A coelakia gyakran vashiányos anaemia képében jelentkezik- más hiányállapotokkal egyetemben (pl. B12, folsav). Szigorú gluténmentes diéta (és kezdeti vaspótlás) mellett a vashiány megszűnik, ha nem refrakter a betegsége. Amennyiben a coelakiás betegben, a későbbiekben vashiányos anaemia alakul ki, javasolt a felső és alsó  gastrontestinalis traktus vizsgálata, mivel nem szabad szem elől téveszteni, hogy ebben az állapotban enyhén emelkedett az oesophagus, a vékony –és a vastagbél rosszindulatú daganatának kockázata.

Diétával: vasban gazdag ételek:

A vas legjobban haem formájában szívódik fel- más szóval a vörös húsokból. Egyéb, jó vasforrások (csökkenő sorrendben) a szardínia, a baromfi, a tőkehal, a búzacsíra, a lencse, a szójabab, a melasz és a reggelire fogyasztott, vitaminnal dúsított cerealiák. A vas legjobban vízben oldódó ferro, Fe 2+ , formájában szívódik fel; azonban a táplálékban levő vas többsége oldhatatlan ( pH> 3-nál ) ferri, Fe 3+ , formában van jelen , ezért legnagyobb mértékben savas környezetben szívódik fel.

Gyógyszeres:

A betegek többsége nagyon jól tolerálja a vastablettákat. Számos eltérő készítmény létezik, amelyek alig különböznek egymástól. Okozhatnak emésztési zavart és néhány beteg úgy találja , hogy székrekedést váltanak ki. Colitises (bélgyulladásban szenvedő) betegekben elvétve hasmenést eredményezhetnek. Néhány beteg képtelen szájon át vasat szedni, vagy nem reagál a gyógyszerre. Ezen esetekben a vas infúzió formájában adható (nappali kórházban). Ily módon adva a vasat csekély mértékben , de fennáll az allergiás reakció kockázata, ám ez szerencsére nagyon ritka. Az intramuscularis injekció fájdalmas, ezért kerülendő.