Epekövesség

A nyugati lakosság 10%-a szenved epekövességben. Az afrikai és az ázsiai népesség körében ritka, előfordulása a nyugati étrendre és életmódra átállással emelkedik. A tünetmentes epekövesség nagyon gyakori. Epekövek észlelése az UH vizsgálat során nem jelenti automatikusan a beteg sebészi beavatkozásra utalását.

Az epekövek túlnyomórészt koleszterinből állnak (a nyugati populációkban ez a leggyakoribb); ritkábban bilirubint (fekete pigment) vagy kalcium –bilirubinátot (barna pigment) tartalmaznak.

Néhány esetben a magképződésnek fészket biztosítva szerepet játszhat a fertőzés. Előfordulása az életkorral emelkedik: 75 éves korban a férfiak akár 20 %-ának, a nők 35%-ának van epeköve. Az érintett személyek rokonaiban az epekő kialakulása 2-4-szeres. Menopausa előtt nőkben 2-3x gyakrabban alakul ki epekő a férfiakhoz viszonyítva; a menopausa után a két nemben megegyezik az incidencia. A kövérség szintén kockázati tényező. A testtömeg index (BMI) és az epekő kialakulása között lineáris kapcsolat áll fenn. Ugyanakkor a hirtelen testsúlyvesztés is veszély jelent. Különösen, ha sebészi beavatkozás –bariátriás műtét eredményezi, feltételezhetően a normális enterohepaticus epekörforgás megszakítása miatt. A teljes parentális táplálás szintén kockázati tényező. A terhességgel is öszefügg.

Az epekőképződéssel számos gyógyszer áll összefüggésben, beleértve az ösztrogéneket és a  clofibratot. A magas szérum koleszterinszint nem jelent veszélyt, de az emelkedett triglicerid – szint kockázati tényező. Végül a terminalis ileum és az epével történő konzekvensen túlzott epesó kiválasztás (klasszikusan a Crohn- betegség) szintén emeli az epekőképződés kockázatát.

Az epekövek 75%-a nem okoznak panaszt. A leggyakrabban észlelt tünet (20%), az intemittáló fájdalom – epekólika-, melynek hátterében ap epehólyagnyak epekő általi időszakos elzáródása áll. Ez a felhasban, vagy a felhas jobb felső kvadránsban, órákig tartó, hányingerrel társuló fájdalommal jár. A betegek 30%-ában csak egyetlen roham fordul elő, 6%-ukban évente újabb roham jelentkezik és 1 %-ukban súlyos szövődmény lép fel: epeút gyulladás, hasnyálmirigy gyulladás. Az epekövesek 10%-ában epehólyag gyulladás alakul ki, melyet a kő ductus cystitusba valő beékelődése okoz.

A betegek többsége megelőzőleg már átesett epekólikán. Az akut cholecystitisre hányás és láz kíséretében fellépő elhúzódó fájdalom (> 6 óra) jellemző. A betegek felénél a tünetek 7-10 nap alatt spontán elmúlnak; 10 %-ukban kezelés nélkül epehólyag perforáció alakul ki. A  choledocholithiasis (a közös epevezeték elzáródása) epeút gyulladás kialakulásához vezethet az epeköves betegek 5%-ában), melyet fájdalom icterus és láz által alkotott Charcot – triász jellemez. Kezeletlen esetben az állapot magas halálozási aránnyal jár. A Mirizzi-szindróma a ductus cysticusban elhelyezkedő kő által okozott ritka szövődmény, mely indirekt módon a közös epevezeték elzáródásához vezet. Krónikus cholecystitis következményeként az epeköves betegek kevesebb, mint 0,1 %-ában alakul ki epehólyag carcinoma.

Epekólika, cholecystitis , choledocholithiasis és cholangitis mellett az egyéb szövődmények többsége viszonylag ritka. Kivételt képez az epekő által okozott pancreatitis, mely az epeköves betegek 3-7 %-ában fordul elő és az akut pancreatitisek 35%-ért felelős. A férfiak gyakrabban érintettek (bár az esetek többsége nőkben észlelhető, a menopausa előtti magasabb epekőképződési incidencia miatt) és gyakoribb kis kövek (<5 mm átmérőjű) esetén, melyek a közös epevezetéken áthaladva beékelődnek az ampullába a ductus pancreaticus elzáródását és ebből következően gyulladást okozva. Az epekövek egyéb ritka szövődményei közé sorolható az empyemás cholecystitis (az epehólyagfal gázképző kórokozóval fertőzött), a cholecystoenteralis fistula kialakulása következményes epekőileussal, a Mirizzi – szindróma és a porcelán – epehólyag (krónikus gyulladás által okozott meszesedés) a következményeként kialakuló carcinómával.

Az epekő betegség nem sebészi kezelése nem tűnik túl effektívnek. Minden igyekezet ellenére még mindig előnyben részesítik a sebészi terápiát. Az oralis epesavval végzett kőoldó kezelést ( ursudeoxikolsavval vagy kenodeoxikolsavval) a kis sugáráteresztő kövekre tartalékolják , míg az extracorporalis lökéshullám lithotripsiát (ESWL, extracoporal shock wave lithotrispy) nagyobb kövek esetén végzik ( 12 hónap elteltével a betegek 70-80%-a kőmentes ). Mindkét eljárás csak korlátozottan hozzáérhető. A sikeres kezelés ellenére az epekő képződés hátterében álló tényező (kőképződési hajlam) természetesen egyik eljárás mellett sem szűnik meg. A laparoszkópos cholecystectomia (aránylag non- invazív) megjelenése e gyógyszeres beavatkozásokat jórészt néhány speciális centrumban szorította vissza.

Az epehólyagkövek kezelésének arany standardja napjainkban a laparoszkópos cholecystectomia. Tapasztalt kezekben egyaránt csökken a munkából való kiesés, a morbiditás, a posztoperatív szövődmények kialakulása és a mortalitás. A nyílt cholecystectomiára való konverzió aránya 5% vagy kevesebb, inkább obes betegekben, illetve korábban hasműtéten átesett, következményes összenövésekkel rendelkezőkben fordul elő.

Nehézséget okozhat a sebészi beavatkozás időpontjának megválasztása. Egyetlen közepes erősségű epekólikás roham egyébként jó karban levő fiatal beteg esetén közvetlen sebészi beavatkozást indikálhat. Másrészt egyéb betegségben is szenvedőkben inkább konzervatív kezelés választandó. Amennyiben az epekövek okozta szövődmények (pl. cholangitis, pancreatitis) elkerülésének igénye felülírja a lehetséges műtéti szövődmények kivédését, szükségessé válhat a műtét elvégzése. A tendencia határozottan az első akut cholecystitis alkalmával elvégzendő műtét, mintsem a kezdeti konzervatív kezelést követő elektív sebészi beavatkozás irányába halad.

A sebészi beavatkozást követően a közös epevezetékben észlelt kövek magyarázatául az állhat, hogy a műtét során nem vették észre őket, vagy ritkábban (e betegek 1%-ában) de novo képződtek a vezetékben.

Általánosságban elmondható, hogy a laparoszkópos cholecystectomia biztonságos, 0,1% vagy alacsonyabb mortalitási és 5 % körüli morbiditási aránnyal járó műtéti beavatkozás. Az általános szövődményektől, így a fertőzéstől (szisztémás vagy seb-) és az általános anaesthesia szövődményeitől eltekintve a legjelentősebb perioperatív komplikáció az epevezeték sérülés, ami az esetek 1%-ában következik be. Előfordulása a laparoszkópos szakértelem, gyakorlat és felszerelés javulásával csökkenni látszik. A sebészi beavatkozás hosszabb távú szövődményeihez sorolható a post cholecystectomiás szindróma – a gastrointestinalis tünetek fennmaradása a sebészi beavatkozást követően- a betegek 5-40 %-ában fordul elő. Jellegzetességei és okai sokfélék , de ide sorolhatók  a visszamaradt vagy visszatért kövek , a sebfájdalom, továbbá , ha a tüneteket nem az epekövek okozták. Az enterohepaticus epekörforgás megváltozása következtében a cholecystectomia után a betegekben hasmenés jelentkezhet. A cholecystectomia és a vastagbél carcinoma következményes kialakulása között feltételezett kapcsolat nem nyert megerősítést.