A colitis ulcerosa a vastagbél ismeretlen eredetű, a végbelet érintő és (felfelé haladó) proximalis irányban változó távolságra terjedő gyulladásos betegsége. Relapsusok és remisszók jellemzik, az első epizód általában 20-40 éves kor között jelentkezik, a gyermekkorban jelentkező betegség agresszív lefolyású. Előfordulási gyakorisága a magas incidenciájú területeken, azaz az Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban, Ausztráliában és Észak Európában kb. 1/10 000 lakos /év, prevalenciája 1/1000 lakos.
A volt dohányosok és a nem dohányzók betegsége. Kb. 50%-ban érinti a végbél / végbél+sigmabél területét, kb. 25 % -ban a bal colonfelet, és kb. 20%-ban a vastagbél teljes szakaszát (pancolitis ulcerosa). Általában lassan, alattomosan jelentkezik, de hirtelen súlyos klinikai képpel is kezdődhet a betegség.
A terápia alapja az 5-aminoszalicilátok és a szteroidok (oralisan vagy rectalisan) adása, további lehetőség az azathioprin vagy a 6-mercaptopurin kezelés. A túlzott gyakorisággal jelentkező, szisztémás érintettséggel, vérátömlesztést igénylő vérszegénységgel és hypoalbuminaemiával járó relapsusok az esetek 20-30 %-ában sürgős colectomia elvégzését teszik szükségessé.
Diagnózis
Kórelőzmény+ szigmoidoszkópos vagy kolonoszkópos lelet (szövettan!) és a fertőzés (széklettenyésztés általi) kizárásán alapul.
FIGYELEM! A fertőzés által előidézett colitis makroszkóposan és mikroszkóposan nem különíthető el a colitis ulcerosától!!!
Ráadásul a colitis ulcerosa fellobbanása társulhat egyidejű infekcióval, és néhány esetben a fertőzés a relapsus provokáló tényezője. Ezért a colitis ulcerosa „fellángolásakor” elengedhetetlen a széklettenyésztés elvégzése.
Terápiás startégia: súlyossága és kiterjedése határozza meg a kezelést.
Súlyosság
Egy epizód súlyosságának megítélése az alábbi paraméterek alapján történik:
- a székletürítés gyakorisága
- a székletben vér jelenléte vagy hiánya
- szapora szívverés (tachycardia)
- láz
- a haemoglobin, az albumin és a gyulladásos paraméterek meghatározása (We, CRP vagy orosomucoidok)
Kiterjedés
A kiterjedést flexibilis szigmoidoszkópiával vagy kolonoszkópiával kell megállapítani. A kulcskérdés az, hogy a betegség csupán a bal colonfélre korlátozódik-e.
A distalis colitis
A kizárólag a végbélben zajló gyulladás (proctitis) könnyen uralható kúpokkal végzett helyi kezeléssel.
A szteroid kúpok (pl. 5 mg-os prednisolon kúp napi 2x rectalisan) vagy az 5-aminoszalicilát kúpok (pl. 500-1000 mg-os mesalazin kúp napi 2x rectalisan) önmagukban vagy kombinációban használhatók. A kúpok szájon keresztül adott aminoszalicilsav készítményeket kiegészítve is alkalmazhatók.
Proctosigmoiditisben vagy bal oldali colitisben hasonló stratégia alkalmazható, vagy alkalmazhatunk beöntéses készítményeket (pl. prednisolon habos beöntés vagy mesalazin habos beöntés), mivel a radioaktívan jelzett anyagot alkalmazó tanulmányok szerint retrográd irányban eljutnak a flexura linealisig. Amennyiben a beteg gyakori relapsusokkal bíró distalis colitisben szenved vagy szteroid dependens, második vonalbeli immunszuppresszív szerek, azathioprin elősegíti a procitis gyógyulását.
Pancolitis: szisztémás (oralis) terápiát igényel. A fellángolás kezelésére általában a hazai gyakorlatban 64 mg methylprednisolon a kezdő adag, melyet kéthetente feleznek. Amennyiben a beteg nem reagál a konvencionális terápiára, általános állapota jó és/vagy szociális okból nem utalják kórházba intravénás szteroid terápiára, per os kezelés bevezethető. Ha a fellángolás súlyos (vagy nem reagál az ambuláns kezelésre), a beteget intravénás szteroid terápia céljából kórházba kell utalni.
Kórházi felvétel szükséges:
A szteroidra nem reagáló, mérsékelt-súlyos colitisben.
Ha klinikailag és/vagy biokémiailag, colectomia elvégzése válik szükségessé florid pancolitisben. A kórházi kezelés korai szakaszában ( 4-7 nap ) intravénás ciclosporin adható, amennyiben a beteg a szteroidra nem reagál.
Az USA-ban 1994-ben végzett kettősvak, placebo kontrollált tanulmány szerint a szteroidra nem reagáló betegek több mint 80%-a ciclosporin mellett remisszióba került. ( Lichtiger et al 1994 ). Az ilyen módon „megmentett” betegek kb. 50 %-a az elkövetkezendő 12 hónapban átesik a colectomián. A ciclosporin terápia ezért leginkább hídként szolgál a második vonalbeli immunszuppresszív – így azathioprin és 6-mercaptopurin – kezelésben még nem részesült betegek számára, megadva a lehetőséget állapotuk gyógyszeres kontrollálására, a colectomia helyett, vagy a biológiai terápia bevezetésére.
Fenntartó kezelés
A betegség időről időre fellángol. A relapsusok közötti intevallum hetektől évekig terjedhet. A fenntartó kezelés célja a relapsusok számának csökkentése. A fenntartó kezelés alapja az 5-aminoszalicilátok (5-ASA) adása. A sulfasalazinnal végzett eredeti tanulmány azt mutatta, hogy negyedére csökkenti a relapsus kockázatát. Ez a kedvező hatás úgy tűnik, hogy több mint 3 évig tart, így a beteg valószínűleg határozatlan ideig részesíthető fenntartó kezelésben. Ezt a stratégiát támogatják azok, az adatok is, amelyek szerint az 5-ASA-val végzett fenntartó kezelés csökkenti a colorectalis carcinoma kialakulásának kockázatát.
Az újabb 5-ASA készítmények – mesalazin (Asacol, Pentasa), olsalazin és balsalazid – ugyanolyan hatásosak, de kevesebb mellékhatással rendelkeznek. Beszámoltak nephrotoxocotásról (interstitialis nephritis) és ritkán előfordulhat vérkép eltérés, ezért 6 havonta érdemes ellenőrizni a vérképet és a vesefunkciót, továbbá a vizeletet.
Az önvezérelt gyógyítás
Sok colitis ulcerosában szenvedő ember betegsége időközönként enyhe vagy mérsékelt fellángolást mutat, ami jól reagál a rövid orális szteroid kúrára vagy a lokális beöntéses terápiára. A betegoktatás kiterjesztése a gyulladásos bélbetegségre specializálódott nővérek alkalmazása és a telefonos tanácsadás elérhetősége ahhoz vezetett, hogy sok beteg előnyben részesítheti az öngyógyítást. Valóban az újabb közlemények kevesebb ambuláns vizitről és a betegek nagyobb megelégedettségéről számoltak be.
Veszélyeztetettek
Kiterjedt vagy pancolitis ulcerosában szenvedők fokozottan veszélyeztetettek colorectalis carcinoma kialakulása szempontjából. A megnövekedett kockázat a diagnózis felállítását követően 8-10 évvel lép fel, ezért ettől az időponttól el kell kezdeni a szűrést. A British Society of Gasztroenterology újabban kiadott útmutatása a diagnózis második évtizedében 3 évente javasolja a kolonoszkópia elvégzését, a rákövetkező évtizedekben még gyakoribb ellenőrzés mellett. Bal oldali betegségben szenvedőkben szintén gyakrabban alakul ki colorectalis carcinoma, az ellenőrzés megkezdését a betegség megjelenését követő 15 év elteltével javasolják.
Prognózis
A halálozás gyakorisága nagy általánosságban megegyezik az átlag lakosságéval. A kórházi felvételt igénylő súlyos esetek 20-30%-ában sürgős coletctomia elvégzése válik szükségessé. A súlyos akut roham mortalitása 2% alatt van.
